Протокол лечения хронического холецистита

Хронический некалькулёзный бескаменный холецистит - представляет собой хроническое воспаление желчного пузыря, как правило, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыделительной системы, но не сопровождающееся образованием желчных конкрементов. В зарубежной литературе под некалькулёзным острым холециститом принято понимать тяжёлое воспалительное заболевание желчного пузыря, возникающее в результате сепсиса, больших оперативных вмешательств, тяжёлых травм, серповидно-клеточной анемии, диабета, длительного голодания или парентерального питания, что приводит к застою желчи, различных васкулитов СКВ, узелкового полиартериита. Иногда могут определяться инфекционные агенты, такие как сальмонелла или ЦМВ у иммунокомпрометированных пациентов. Причинами возникновения хронического некалькулёзного холецистита может являться условно-патогенная микробная флора эшерихии, стрептококки, стафилококки, реже протеи, синегнойная палочка, энтерококки.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Хронический холецистит

Хронический некалькулёзный бескаменный холецистит - представляет собой хроническое воспаление желчного пузыря, как правило, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыделительной системы, но не сопровождающееся образованием желчных конкрементов. В зарубежной литературе под некалькулёзным острым холециститом принято понимать тяжёлое воспалительное заболевание желчного пузыря, возникающее в результате сепсиса, больших оперативных вмешательств, тяжёлых травм, серповидно-клеточной анемии, диабета, длительного голодания или парентерального питания, что приводит к застою желчи, различных васкулитов СКВ, узелкового полиартериита.

Иногда могут определяться инфекционные агенты, такие как сальмонелла или ЦМВ у иммунокомпрометированных пациентов. Причинами возникновения хронического некалькулёзного холецистита может являться условно-патогенная микробная флора эшерихии, стрептококки, стафилококки, реже протеи, синегнойная палочка, энтерококки. Заболевание проявляется болевым синдромом, нарушениями пищеварительной функции и общими проявлениями воспалительной реакции организма.

Для верификации диагноза необходимо исключить паразитарные инвазии лямблиоз, описторхоз и другие , а также проявления желчнокаменной болезни и ее осложнений стриктуры желчевыводящих путей. Частота развития хронического бескаменного холецистита составляет случаев на населения.

Хронический бескаменный холецистит встречается значительно реже, чем диагностируется, особенно в амбулаторных условиях. Однако, в настоящее время считается, что сами по себе микроорганизмы не могут вызывать воспаление в стенке желчного пузыря, для этого обязательно нужны предрасполагающие факторы. Более того, несмотря на то, что большинством исследователей ведущая роль в развитии хронического некалькулёзного холецистита придается инфекции, этот факт находит обоснованное возражение в связи с тем, что нормальная желчь обладает достаточно выраженными бактерицидными свойствами, а эпителий желчного пузыря и желчных протоков - механизмами местной иммунной защиты.

Застою желчи в желчном пузыре способствуют различные анатомические аномалии развития желчного пузыря перегибы пузыря, перетяжки в желчном пузыре и протоков, перегибы желчных путей, сдавления желчных путей. К застою желчи может привести снижение тонуса желчного пузыря и желчных путей, вызванное эндокринными расстройствами, эмоциональными стрессами, воздействием текущих воспалительных процессов в органах желудочно-кишечного тракта.

Способствуют нарушению оттока желчи малоподвижный образ жизни, опущение органов брюшной полости, беременность, редкие, но обильные приемы пищи. В механизме развития хронического некалькулёзного холецистита предполагается участие целого ряда факторов. Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке.

В последующем присоединяется инфекция. Развивается различной степени выраженности хронический вялотекущий воспалительный процесс, локализующийся только в желчном пузыре или захватывающий и желчные протоки. Особенно часто инфекционный процесс поражает область шейки пузыря, богатую лимфатическими коллекторами, тесно соприкасающимися с брюшиной.

По мере прогрессирования воспалительного процесса постепенно утрачиваются функции желчного пузыря, в первую очередь сократительная и всасывательная. При локализации воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря шеечный холецистит создаются условия, при которых нарушается отток желчи, что может привести к отключению желчного пузыря, с последующим осложнением в виде водянки или эмпиемы желчного пузыря. Заболевание характеризуется хроническим воспалительным процессом в желчном пузыре.

При этом, как правило, отмечается деформация желчного пузыря, утолщение его стенок, иногда образуются спайки с другими рядом расположенными органами. При хроническом некалькулёзном холецистите стенка пузыря уплотнена, слизистая оболочка макроскопически имеет сетчатое строение за счет очагов атрофии и полиповидно утолщенных складок. Микроскопическое исследование выявляет различной степени выраженности атрофические изменения в слизистой оболочке со склерозом ее стромы, местами видны разрастания в виде мелких полипов, а также лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью сегментоядерных и эозинофильных лейкоцитов.

Мышечная оболочка утолщена за счет гипертрофии мышечных волокон, среди которых видны тяжи рубцовой фиброзной ткани. Ходы Лушки ветвистые, кистозно расширены, могут достигать субсерозного слоя, что способствует переходу воспалительного процесса на серозную оболочку. В последующем развивается перихолецистит, приводящий к деформации желчного пузыря.

В синусах Рокитанского-Ашоффа образуются псевдодивертикулы и микроабсцессы, создающие условия для хронического течения воспалительного процесса. Клиническая картина хронического некалькулёзного холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.

Ведущий симптом - боль, локализующаяся в правом подреберье, реже - в подложечной области. Боль чаще имеет ноющий характер, продолжается в течение многих часов, дней, иногда недель.

Характерно возникновение или усиление боли после приема жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Интенсивная приступообразная боль желчная колика не является характерной для хронического некалькулёзного холецистита.

При наличии перихолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо.

Из диспепсических расстройств часто отмечают тошноту, отрыжку воздухом, горечью или постоянный горький вкус во рту. Иногда обострение заболевания сопровождается подъемом температуры тела до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобами, может свидетельствовать об эмпиеме желчного пузыря, присоединении холангита. Характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной, после обильной еды иногда появляется ощущение "кола" за грудиной. Боль отличается длительностью, изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу легкая непостоянная дисфагия.

Протекают со вздутием живота, малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам. Заподозрить диагноз холецистита можно при жалобах пациента на боли в правом подреберье, особенно возникающих после употребления жирной пищи. При сборе анамнеза особое внимание следует уделить локализации боли и её связи с приёмом жирной пищи.

Также необходимо, по возможности, выявить наличие предраспологающих факторов факторы, вызывающие застой желчи, дискинезия желчного пузыря. В целом физикальное обследование при хроническом некалькулёзном холецистите не имеет специфических черт и не позволяет с уверенностью дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения желчного пузыря без специальных методов исследования.

Характерным при хроническом холецистите является наличие у больных обложенного, фестончатого с отпечатками зубов языка, что является отражением застоя в желчном пузыре.

При пальпации живота отмечается болезненность в проекции желчного пузыря место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой , усиливающаяся на вдохе симптом Кера , а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге симптом Ортнера.

Однако эти симптомы выявляются не всегда. При шеечной локализации холецистита иногда при глубоком вдохе удается пропальпировать дно увеличенного желчного пузыря. Дополнительные пальпаторные симптомы, иногда определяемые при хроническом некалькулёзном холецистите:. В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. В отдельных случаях обострение холецистита может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренное СОЭ.

Классическим методом для диагностики хронических холециститов является дуоденальное зондирование. При дуоденальном зондировании может быть увеличенным объем порции В более мл. Микроскопическое исследование осадка желчи мало помогает диагнозу, так как убедительных критериев воспаления обнаружить обычно не удается в связи с тем, что лейкоциты в желчи быстро разрушаются. Посев желчи иногда помогает установить этиологический фактор воспалительного процесса и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Однако результаты имеют условное значение, так как к пузырной порции желчи всегда примешивается и содержимое двенадцатиперстной кишки. Из стенок желчного пузыря и непосредственно из пузырной желчи у больных хроническим некалькулёзным холециститом высевают эшерихии, протей, стрептококк, стафилококк и другие микроорганизмы.

Как правило, высеивается патогенная и условно-патогенная монокультура. Нередко в посевах желчи, полученной из воспаленного пузыря, вообще нет роста микробов. Важное значение в диагностике холецистита имеет исследование физико-химических литогенных свойств желчи. У большинства больных отмечается более значительное снижение уровня тауроконъюгатов, что приводит к увеличению гликотаурохолатового коэффициента.

При уменьшении суммарных желчных кислот в 2 раза уровень тауроконъюгатов уменьшается в 4 раза. Наряду с этим выявляется более интенсивное снижение уровня гликохолевой кислоты в желчи, чем таурохолевой.

В большинстве случаев наблюдается значительное снижение концентрации триоксихолановых желчных кислот тауро- и глико- и увеличение диоксихолато-триоксихолатового коэффициента, что свидетельствует о снижении синтеза триоксихолатов в печени. Более чем в половине случаев обнаруживается повышенная концентрация литохолевой кислоты.

Нарушение процессов конъюгации приводит к увеличению в желчи и крови свободных желчных кислот. Нарушение экскреторной функции печени у больных холециститом проявляется снижением коэффициента экстракции холатов в желчь, что приводит к увеличению уровня холатов в крови. У больных хроническим бескаменным холециститом увеличивается содержание билирубина в желчи в раза. Содержание фосфолипидов может как увеличиваться, так и уменьшаться, а липидного комплекса - снижаться.

Из компонентов желчи органического происхождения самым характерным для обострения калькулёзного и некалькулёзного холецистита считается повышение белка, в том числе С-реактивного, и гликопротеидов. В стадии ремиссии уровень белка в желчи может снижаться в 1,3 раза. У больных хроническим некалькулёзным холециститом сумма свободных аминокислот увеличивается вследствие воспалительного процесса и нарушения их всасывания.

Для диагностики воспаления в желчном пузыре используют холато-холестериновый коэффициент. При наличии воспаления его значение меньше 6 при норме Установлено, что уменьшение холато-холестеринового коэффициента позволяет диагностировать не только выраженные формы холецистита, но и субклинические.

Исследование производится в осадке желчи после ее центрифугирования. Пероральная холецистография помогает определить состояние моторной и концентрационной функций желчного пузыря, его форму, положение.

В настоящее время это исследование для диагностики хронического некалькулёзного холецистита применяется редко. При шеечном холецистите увеличиваются размеры пузыря и он изменяет продолговатую форму на шаровидную. При пероральной холецистографии тень пузыря может быть как нормальной интенсивности, так и слабой или даже отсутствовать. Результаты внутривенной холеграфии, по сравнению с пероральной холецистографией, более информативны.

При выраженных формах бескаменных холециститов тень желчного пузыря при холеграфии также может отсутствовать. С помощью холеграфии часто удается установить причину этого явления. Если при холеграфии изображение пузыря не появляется, то у больного непроходим пузырный проток. Если же тень пузыря возникает, то ослаблена концентрационная функция, что выражается в отсутствии слоистости и опускании контрастной желчи сразу на дно пузыря.

В период обострения болезни отмечается удлинение периода опорожнения, ослабления темпа и силы сокращения пузыря, возрастание объема остаточной желчи в пузыре. В периоды ремиссии двигательная функция приближается к нормальной, сохраняется волнообразность опорожнения пузыря при приеме пищи.

Стойкая деформация шеечного отдела пузыря и задержка его опорожнения свидетельствуют о шеечном холецистите. При длительном течении болезни шеечная форма холецистита изменяется конфигурация пузыря - он приобретает шарообразную форму.

Размеры его заметно увеличиваются. Пузырная артерия на целиакограммах различима. Артериальный рисунок стенки желчного пузыря усилен, ветви порядка в стенке пузыря извилисты.

Сопутствующими признаками является диффузная гиперваскуляризация двенадцатиперстной кишки и 5 сегмента печени. В паренхиматозную фазу устанавливают заметное утолщение стенки желчного пузыря более мм и умеренное усиление аккумуляции в ней контрастного вещества.

Ультразвуковое исследование является ведущим методом в выявлении патологии желчного пузыря и диагностики хронического некалькулёзного холецистита в частности.

При хроническом некалькулёзном холецистите размеры желчного пузыря могут быть как увеличенными, нормальными, так и уменьшенными. Иногда находят деформированный и сморщенный желчный пузырь.

Одним из основных эхографических признаков хронического некалькулёзного холецистита является утолщение его стенок более 3 мм.

Лечение хронических холециститов

Экспертной комиссии по вопросам. Клинический протокол диагностики и лечения. Хронический холецистит. Вводная часть. Название протокола: Хронический холецистит. Код протокола:.

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей составляют одну из важнейших медицинских и социальных проблем, так как во всем мире отмечается постоянный рост заболеваемости. Из года в год растет количество операций. Из года в год растет количество операций на желчных путях, а также число послеоперационных осложнений, которые заставляют прибегать к повторным хирургическим вмешательствам и нередко приводят к стойкой потере трудоспособности больного. Хронический бескаменный холецистит большинством авторов рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни, так как при воспалительном процессе в желчном пузыре изменяется биохимическая структура желчи, и желчь приобретает литогенные свойства. Следовательно, раннее выявление и лечение хронического некалькулезного холецистита может служить профилактикой образования камней в желчном пузыре. Основная роль в развитии хронических бескаменных холециститов отводится инфекции, которая попадает в желчный пузырь гематогенным путем по печеночной артерии и воротной вене, лимфогенным путем или восходящим путем из кишечника.

.

.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Жить здорово! Холецистит. Как не допустить образования камней в желчном пузыре.

.

.

.

Комментариев: 2

  1. finknata:

    Ребят, расскажите, как у вас в личном плане с этой заразой? Мучаюсь с 2005 года. Одиночество сплошной стеной. Ничего не получается вообще..

  2. alevt41:

    возможно ……….